학습대상자 모집현황

2013 꿈다락 토요문화학교 운영사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보 제공 및 본 지원사업의 학습대상 확인․통계자료, 사업홍보, 문화예술교육 정보제공 자료로 활용하는 것에 동의합니다. (만14세 미만은 보호자의 동의가 필요합니다.)

1. 향유기관 정보

기 관 명
주 소
담당자명(소속)		이 메 일
연락처(사무실)		연락처(핸드폰)

2. 학습대상자

○ 참여자 특성

○ 참여자 명단 (※ 거주지의 경우 읍, 면, 동 단위까지만 기재)

구분	성명	성별	나이	거주지	연락처	개인정보제공 동의 서명
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